Améliorer ma Santé

Attestation d’innocuité vaccinale

 

à demander au médecin traitant ou à celui chargé de la vaccination

Je, soussigné Dr _______________________________, reconnais que le vaccin que je m’apprête à faire à _____________________________ ne contient pas de substances toxiques.

J’en ai communiqué et expliqué la composition intégrale à l’intéressé[e] qu’il est sans danger ni effets secondaires indésirables, autres que ceux signalés ci-après. _______________________________________________________________

J’engage personnellement ma responsabilité pénale et civile en vaccinant

_____________________________avec le vaccin _____________________du

laboratoire _________________________________ et dont le n° de lot est le _________________.

Je m’engage donc à assumer la responsabilité pleine et entière* de toutes réactions physiologiques et psychologiques, de toutes atteintes génétiques pouvant être transmises ou non, même à très long terme et quelle qu’en soit l’importance, autres que celles signalées, à savoir :

_______________________________________________________

*Charge à moi de me retourner contre le fabricant, le cas échéant.

Fait à ___________________________ le __________________________

Signature du médecin : __________________________________________

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