à demander au médecin traitant ou à celui chargé de la vaccination
Je, soussigné Dr _______________________________, reconnais que le vaccin que je m’apprête à faire à _____________________________ ne contient pas de substances toxiques.
J’en ai communiqué et expliqué la composition intégrale à l’intéressé[e] qu’il est sans danger ni effets secondaires indésirables, autres que ceux signalés ci-après. _______________________________________________________________
J’engage personnellement ma responsabilité pénale et civile en vaccinant
_____________________________avec le vaccin _____________________du
laboratoire _________________________________ et dont le n° de lot est le _________________.
Je m’engage donc à assumer la responsabilité pleine et entière* de toutes réactions physiologiques et psychologiques, de toutes atteintes génétiques pouvant être transmises ou non, même à très long terme et quelle qu’en soit l’importance, autres que celles signalées, à savoir :
_______________________________________________________
*Charge à moi de me retourner contre le fabricant, le cas échéant.
Fait à ___________________________ le __________________________
Signature du médecin : __________________________________________
